Útgjöld hins opinbera til einkastofustarfsemi sérfræðilækna hafa aukist um 46 prósent á undanförnum 20 árum meðan útgjöld til opinberrar sjúkrahúsaþjónustu hafa aukist um 7 prósent. Þetta kemur í ljós þegar rýnt er í heilbrigðisútgjöld á föstu verðlagi frá 1998 með tilliti til mannfjöldaþróunar.

Svandís Svavarsdóttirheilbrigðisráðherra

Mynd: Pressphotos

Undanfarnar vikur hafa hagsmunasamtök lækna gagnrýnt heilbrigðisráðherra harðlega fyrir að gefa Sjúkratryggingum Íslands fyrirmæli um að hafna umsóknum nýrra lækna um aðild að rammasamningi hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Læknafélag Reykjavíkur telur þetta bitna á öryggi sjúklinga og atvinnufrelsi innan heilbrigðisgeirans. Þorsteinn Víglundsson, fyrrverandi félagsmálaráðherra, sagði ríkisstjórnina vega að hinum einkarekna hluta heilbrigðiskerfisins og Steingrímur Ari Arason, fráfarandi forstjóri Sjúkratrygginga Íslands, lýsti því yfir um helgina að hann teldi vinnubrögð heilbrigðisráðuneytisins ekki standast lög. Svandís Svavarsdóttir heilbrigðisráðherra telur hins vegar að núverandi fjármögnunarfyrirkomulag sé gallað og breytinga þörf. 

Hlutur einkastofurekstrar jókst

Hlutdeild sérfræðilækna og einkastofurekstrar í heildarútgjöldum hins opinbera til heilbrigðismála hefur vaxið hröðum skrefum undanfarin 20 ár, eða um 30 prósent. 

Aukningin varð mest á árunum eftir að ný heilbrigðislög og lög um sjúkratryggingar voru samþykkt og sérstakri stofnun, Sjúkratryggingum Íslands, komið á fót til að annast samningsgerð og kaup á heilbrigðisþjónustu af einkaaðilum.

Rúnar Vilhjálmsson, prófessor við hjúkrunarfræðideild Háskóla Íslands, bendir á að lögin feli ekki í sér nein takmörk fyrir því hversu stóran hluta heilbrigðisþjónustunnar megi bjóða út til einkaaðila á grundvelli samninga.

„Auk þess er ráðherra í mjög stóru hlutverki og getur tekið stefnumarkandi ákvarðanir án þess að bera það nokkurn tímann undir þingið. Þetta er umhugsunarefni í ljósi þess að í hugum kjósenda skipta heilbrigðismálin gríðarlegu máli. Kosningar eftir kosningar er þessi málaflokkur í efstu tveimur sætunum yfir þá málaflokka sem kjósendur telja mikilvægasta. Það skýtur því auðvitað skökku við að umgjörð heilbrigðiskerfisins sé með þeim hætti að ekki þurfi að leita samþykkis Alþingis fyrir stefnumarkandi ákvörðunum,“ segir hann. 

Þróunin á skjön við kröfur almenningsRúnar Vilhjálmsson prófessor bendir á að einkavæðingin og rekareiðastefnan í heilbrigðismálum gangi gegn viðhorfum yfirgnæfandi meirihluta landsmanna samkvæmt könnunum.

Mynd: Af vef BSRB

Vandinn sé í raun þríþættur. „Sjúkratryggingastofnun eru ekki sett skýr ytri mörk, ráðherra hefur mikið vald til stefnumarkandi ákvarðana og ofan á þetta bætist að stefnan hefur verið óljós. Viðhorf almennings er hins vegar mjög skýrt. Yfirgnæfandi meirihluti Íslendinga vill aukið fé til heilbrigðismála. Þetta leiddi undirskriftasöfnun Kára Stefánssonar í ljós, þar sem hátt í 90 þúsund manns kölluðu eftir stórauknum fjárveitingum til heilbrigðiskerfisins, en jafnframt kannanir mínar sem sýna að yfir 90 prósent fullorðinna vilja meira fé til heilbrigðismála. Þegar spurt er um reksturinn kemur svo í ljós að yfir 80 prósent vilja að ríkið beri ríka rekstrarlega ábyrgð í heilbrigðiskerfinu og sé fyrst og fremst sá aðili sem reki heilbrigðisþjónustuna.“  

Þróun undanfarinna ára hefur ekki verið í takt við þann almannavilja sem Rúnar lýsir.

Útreikningar Stundarinnar. Byggt á mannfjöldatölum Hagstofu, ríkisreikningum og fjárlögum ársins 2017

Meðan sjúkrahúsum og opinbera heilbrigðiskerfinu er sniðinn þröngur stakkur samkvæmt fjárlögum ár eftir ár hafa framlög hins opinbera til þjónustu sem einkareknar læknastofur og lækningafyrirtæki veita aukist jafnt og þétt. 

Fyrir aldamót stóð hlutfall sérfræðilækna og einkastofustarfsemi í rúmlega 4 prósentum af heilbrigðisútgjöldum hins opinbera, en á undanförnum fjórum árum hefur það náð tæplega 6 prósentum.

Þetta má meðal annars rekja til rammasamnings Sjúkratrygginga við sjálfstætt starfandi sérgreinalækna um lækningar utan sjúkrahúsa sem tók gildi í ársbyrjun 2014 en að mati Ríkisendurskoðunar var ekki gengið til samninganna á grundvelli heildstæðra og ítarlegra þarfa- og kostnaðargreininga. Þetta er samningurinn sem Læknafélag Reykjavíkur gagnrýnir nú stjórnvöld fyrir að brjóta. 

Frá 2007 til 2016 hækkuðu fjárframlög hins opinbera til sérgreinalækna um tæp 42 prósent meðan framlög til Landspítalans drógust saman um 7 prósent. 

Óskýr löggjöf ávísun á einkavæðingu

Rúnar Vilhjálmsson benti á það þegar sjúkratryggingafrumvarpið var til umfjöllunar á Alþingi árið 2007 að lögin og útfærsla þeirra kynni að leiða til aukinnar einkavæðingar og markaðsvæðingar íslenskrar heilbrigðisþjónustu.

„Hið helsta sem nefna má er að ekki er nægilega ljóst hvert ferðinni er heitið, eða hvers vegna lagt er upp í ferðina,“ skrifaði hann í minnisblaði til heilbrigðisnefndar Alþingis. „Þannig er til dæmis ekkert fjallað um hver rekstrarleg ábyrgð hins opinbera gagnvart einstökum rekstrarþáttum heilbrigðisþjónustunnar eigi að vera.“ 

Í febrúar síðastliðnum, 10 árum eftir að sjúkratryggingalögin tóku gildi, skilaði Ríkisendurskoðun ítarlegri stjórnsýsluúttekt um Sjúkratryggingar Íslands sem staðfestir margt af því sem fram kom í athugasemdum Rúnars. 

„Hafa stjórnvöld með þessu gefið hagsmunahópum lausan tauminn“ 

Skýrsla Ríkisendurskoðunar er í raun allsherjar áfellisdómur yfir starfsumhverfi, starfsemi og starfsháttum Sjúkratrygginga að því er varðar gerð, framkvæmd og eftirlit með samningum ríkisins við einkaaðila á sviði heilbrigðisþjónustu.

Þar er jafnframt fundið að því að heilbrigðisráðherrar hafi ekki mótað heildstæða stefnu um heilbrigðisþjónustu sem starfsemi Sjúkratrygginga Íslands geti tekið mið af líkt og gert er ráð fyrir í gildandi lögum. „Kaup og samningar stofnunarinnar hafa að miklu leyti ráðist af áherslum fjárlaga, tímabundnum átaksverkefnum og úrlausn tilfallandi vandamála hverju sinni. Slíkar ráðstafanir stuðla ekki að hagkvæmni og skilvirkni til lengri tíma litið. Við slík skilyrði hafa samningar Sjúkratrygginga í raun verið stefnumótandi fyrir þróun og gerð heilbrigðiskerfisins,“ segir í skýrslunni. 

Tildrög samningsgerðar á skjön við tilgang sjúkratryggingalaga

Að mati Ríkisendurskoðunar er samningur Sjúkratrygginga við sérgreinalækna frá 2014 því marki brenndur að hann felur í sér fjárhagslega hvata til gríðarlegra afkasta óháð gæðum og árangri.

Stjórn Landspítalans hefur einnig gagnrýnt samninginn og sagt hann „skólabókardæmi um óskilgreind og ótakmörkuð kaup á þjónustu fyrir almannafé“ og Halldóra Mogensen, formaður velferðarnefndar Alþingis, talar um „sjálfskömmtun ríkisfjármuna til einkarekstrar“.  

Athygli vekur að samningsgerðin gekk í berhögg við vilja löggjafans eins og hann birtist í greinargerð með lögunum um sjúkratryggingar frá 2008. Þar kom fram að horfið skyldi frá þeirri tilhögun að semja við fag- og stéttarfélög um heilbrigðisþjónustu eins og áður hafði tíðkast. 

Í skýrslu Ríkisendurskoðun er gerð athugasemd við tildrög samningsgerðarinnar í ráðherratíð Kristjáns Þórs Júlíussonar heilbrigðisráðherra. Að því er fram kom í viðtölum stofnunarinnar við fulltrúa frá Læknafélagi Reykjavíkur átti Kristján frumkvæði að því árið 2013 að bjóða samninganefnd félagsins tiltekna prósentuhækkun á taxta þar sem tekið yrði mið af verðþróun. Það kom svo í hlut Sjúkratrygginga að semja um önnur atriði út frá forsendunum sem heilbrigðisráðherra setti fram.

„Þetta verklag er ekki í samræmi við reglugerð nr. 510/2010 um samninga um heilbrigðisþjónustu sem veitt er utan heilbrigðisstofnana sem ríkið rekur,“ segir í skýrslu Ríkisendurskoðunar. Það sama var upp á teningnum þegar velferðarráðuneytið sá alfarið um tiltekin kaup á biðlistaaðgerðum árið 2016, þrátt fyrir að það sé lögbundið hlutverk Sjúkratrygginga Íslands að annast samningsgerð um kaup á heilbrigðisþjónustu fyrir hönd ríkisins. 

Aukin áhersla á einkarekstur í ráðherratíð Kristjáns

Um svipað leyti og Kristján Þór hafði forgöngu um samningsgerð við sérfræðilækna árið 2013 fór hann mikinn um kosti einkareksturs í fjölmiðlum og sagði ríkið ekki best til þess fallið að annast rekstur í heilbrigðiskerfinu. Um leið lýsti hann því yfir, meðal annars á aðalfundi Læknafélags Íslands, að ekki væri til fjármagn í nýjan spítala. „Ég tel ríkissjóð ekki í neinum færum í dag til að hefja byggingu spítala sem kostar 40 til 50 milljarða,“ sagði hann í viðtali við Læknablaðið þetta ár. 

Vildi aukinn einkareksturKristján Þór Júlíusson, fyrrverandi heilbrigðisráðherra, lagði áherslu á að draga úr ríkisrekstri í heilbrigðiskerfinu.

Mynd: xd.is

Áherslur Kristjáns rímuðu við þá stefnu sem mörkuð var í landsfundarályktun Sjálfstæðisflokksins fyrir kosningarnar 2013, en þar var hvatt til aukinnar fjölbreytni í úrræðum fyrir notendur heilbrigðisþjónustu. „Nýta á kosti fjölbreyttra rekstrarforma í heilbrigðiskerfinu til að auka árangur í þjónustu og hagkvæmni í rekstri,“ sagði þar.

Í lokaritgerð Jóns Þórs Kristjánssonar í stjórnmálafræði frá 2015 kemur fram að eftir lyklaskiptin 2013, þegar Kristján Þór tók við af Guðbjarti Hannessyni sem heilbrigðisráðherra, hafi fljótlega farið að bera á breytingum í þessum anda. Haft er eftir fyrrverandi starfsmanni ráðuneytisins að Kristján Þór hafi sýnt hugmyndum utanaðkomandi ráðgjafa um fjölbreytt rekstrarform í heilbrigðisþjónustu meiri áhuga en Guðbjartur Hannesson gerði. Guðbjartur hefði treyst meira á embættismenn innan ráðuneytisins heldur en Kristján Þór sem lagði strax áherslu á að ná fram aukinni hagkvæmni í heilsugæslukerfinu, meðal annars með auknum einkarekstri. 

„Nú hafa árin liðið og þetta er hálfgerð sorgarsaga, í raun dæmigerð fyrir lausatökin í stefnumótun sem rætt hefur verið um“

„Guðbjartur fór af stað með tilraun til heildarstefnumótunar í heilbrigðismálum þar sem breiður hópur fólks var kallaður saman og unnið var í málefnahópum. Út úr þessu komu drög að stefnu í ýmsum málaflokkum heilbrigðiskerfisins. Eftir stjórnarskiptin 2013 var þessari vinnu hins vegar ekki fylgt eftir,“ segir Rúnar Vilhjálmsson prófessor í samtali við Stundina. „Nú hafa árin liðið og þetta er hálfgerð sorgarsaga, í raun dæmigerð fyrir lausatökin í stefnumótun sem rætt hefur verið um. Að einhverju leyti má kannski rekja þennan vanda til þess að ráðherrar sitja sjaldan heilt kjörtímabil í heilbrigðisráðuneytinu og aðhald þingsins í heilbrigðismálum hefur sögulega verið lítið. Þannig vantar samfellu. Þetta veldur því að oft verður ákveðin þróun sem er ekki beinlínis afleiðing af stefnumörkun heldur öllu heldur því sem kallað hefur verið stefnurek.“ 

Opinn tékki hjá sérfræðilæknum

Lausatökin í stefnumótun innan heilbrigðiskerfisins hafa haft víðtæk áhrif. Birgir Jakobsson, fyrrverandi landlæknir og núverandi aðstoðarmaður heilbrigðisráðherra, benti á það í erindi á Þjóðarspeglinum í Háskóla Íslands síðasta haust að í kerfinu sem nú er við lýði væri opinber þjónusta fjármögnuð samkvæmt fyrirkomulagi  sem héldi aftur af afköstum þjónustunnar meðan einkarekin þjónusta væri fjármögnuð samkvæmt mjög hvetjandi greiðslukerfi sem leiddi jafnvel til oflækninga á ýmsum sviðum. Þannig hefði fjármagn til einkarekinnar þjónustu aukist um 40 prósent eftir hrun en dregist saman um 10 prósent til opinbera kerfisins. „Þetta gerist algerlega án íhlutunar stjórnvalda samkvæmt opnum rammasamningi Sjúkratrygginga Íslands við sérgreinalækna,“ sagði Birgir. 

Stefnurekið gagnast hagsmunaaðilumSigurbjörg Sigurgeirsdóttir stjórnsýslufræðingur hefur bent á að óskýr stefna gefur hagsmunahópum færi á að hnika þróun heilbrigðiskerfisins í átt sem hentar þeim.

Mynd: Jon Pall

Sigurbjörg Sigurgeirsdóttir, dósent í opinberri stjórnsýslu við stjórnmálafræðideild Háskóla Íslands, telur að þetta „stefnurek“ hafi spilað upp í hendurnar á hagsmunaaðilum.

„Óhætt er að segja að skortur á pólitískri forustu, áhugaleysi og slök eftirfylgni stjórnvalda með stefnumótun innan heilbrigðiskerfisins hafi öðru fremur mótað kerfið,“ skrifaði hún í grein sem birtist í tímaritinu Stjórnmál og stjórnsýsla árið 2015. „Hafa stjórnvöld með þessu gefið hagsmunahópum lausan tauminn og þróunin innan kerfisins því tekið á sig mynd stefnureks þar sem ráðandi hagsmunum innan kerfisins gefst svigrúm til að hnika til stefnumótuninni sér í hag.“ 

Þrýstingur frá hagsmunaaðilum hefur mótandi áhrif

Stjórnsýsluúttekt Ríkisendurskoðunar rennir stoðum undir þessa gagnrýni, en þar er sérstaklega vikið að „þrýstingi frá hagsmunaaðilum“ og áhrifum slíks þrýstings á þróun kerfisins.

Bent er á að að Sjúkratryggingar Íslands búi ekki yfir sömu faglegu þekkingu á þeirri þjónustu sem samið er um og viðsemjendur stofnunarinnar og standi því ekki jafnfætis samningsaðilum. Innleiðing nýrrar þjónustu hafi verið með þeim hætti að einstakir læknar sendi inn umsóknir til Sjúkratrygginga og þá komi það í hlut samstarfsnefndar Læknafélags Reykjavíkur og Sjúkratrygginga Íslands að fara yfir þær og meta hvort bæta skuli við nýjum gjaldskrárliðum. „Þannig hefur hagsmunafélag lækna aðkomu að undirbúningi ákvörðunar um breytingar á gjaldskránni sem hefur rík áhrif á með hvaða hætti útgjöld ríkisins vegna rammasamnings þróast,“ segir í skýrslunni. 

Afleiðingarnar blasa við: fjárframlög hins opinbera vegna þjónustu einkarekinna læknastofa og lækningafyrirtækja hafa aukist í sífellu meðan opinberu sjúkrahúsin hafa setið eftir.

Um leið færist í aukana að læknar á Landspítalanum séu þar aðeins í hlutastarfi og sinni einkarekstri samhliða. Páll Matthíasson, forstjóri spítalans, og Birgir Jakobsson hafa gagnrýnt þessa þróun og sagt hana grafa undan skipulagningu þjónustu á spítalanum og framþróun hans sem háskólasjúkrahúss. Úttekt Ríkisendurskoðunar rennir stoðum undir þetta, en þar kemur fram að rammasamningur Sjúkratrygginga vegna þjónustu sérgreinalækna utan sjúkrahúsa kunni að raska þjónustu á heilbrigðisstofnunum ríkisins.

Áhyggjur af þessu komu fram í viðtölum Ríkisendurskoðunar við fulltrúa Landspítalans sem töldu einsýnt að margir læknar sæju hag sínum betur borgið með því að starfa að hluta eða alfarið utan spítalans og veita heilbrigðisþjónustu samkvæmt rammasamningnum. „Að mati Landspítala hefði hátt hlutfall lækna, sérstaklega eldri lækna, sem ynnu við spítalann í hlutastarfi valdið röskun á samfellu klínískrar þjónustu og hefði að öllum líkindum í för með sér að geta til klínískrar ákvarðanatöku væri ekki nægileg trygg á öllum tímum sólarhringsins,“ segir í skýrslunni. Bent er á að ekki sé hægt að þvinga lækna til að starfa á Landspítalanum hafi þeir ekki áhuga á því. Hins vegar geti samningurinn við sérgreinalækna og hvatakerfið sem í honum felst skapað aðstæður þar sem ríkið, sjúkrahús og heilbrigðisstofnanir sé í raun farið að keppa við sjálft sig um starfskrafta sérgreinalækna

Gagnvirk línurit – Hægt er að skoða tölurnar af meiri nákvæmni og hvora línu fyrir sig með því að renna músinni yfir myndirnar:

Tvíþætt einkavæðing heilbrigðiskerfisins

Rúnar Vilhjálmsson segir að einkavæðingin í íslensku heilbrigðiskerfi sé tvíþætt. „Einkavæðingin er annars vegar tilfærsla á fjármögnun, þar sem sjúklingar bera stærri kostnaðarhlut. Samkvæmt tölum Hagstofunnar og OECD hefur slík þróun átt sér stað á Íslandi undanfarin ár. Þetta er þvert á þá stefnu sem hefur verið við lýði á Norðurlöndunum, þar sem fremur hefur verið reynt að minnka kostnaðarhlut heimila. Þarna er semsagt einkafjármögnun að aukast og það er ein tegund einkavæðingar. Önnur tegund er það sem kallað er einkarekstrarvæðing, það er þegar hlutur einkarekstrar eykst á móti opinberum rekstri. Þetta hefur líka verið að gerast á Íslandi með auknum umsvifum einkastofa sérfræðinga, fjölgun einkarekinna heilsugæslustöðva og auknum umsvifum Læknavaktarinnar.

„Fyrrverandi heilbrigðisráðherra og formaður Læknafélags Íslands hafa haldið því fram að einkarekstur eða aukinn einkarekstur sé ekki einkavæðing. Meðal fræðimanna og í alþjóðlegum umræðum er hins vegar enginn ágreiningur um hvað privatisering þýðir“

Fyrrverandi heilbrigðisráðherra og formaður Læknafélags Íslands hafa haldið því fram að einkarekstur eða aukinn einkarekstur sé ekki einkavæðing. Meðal fræðimanna og í alþjóðlegum umræðum er hins vegar enginn ágreiningur um hvað privatisering þýðir, hún er rekstrarleg og fjárhagsleg og getur verið blanda af hvoru tveggja.“

Forystuflokkar síðustu tveggja ríkisstjórna hafa hreykt sér af því að hafa „endurreist heilbrigðiskerfið“ frá niðurskurði kreppuáranna. Raunin er hins vegar sú að útgjöld hins opinbera til heilbrigðismála, staðvirt á mann, eru enn talsvert lægri en þau voru á árunum fyrir hrun.

Ef öldrun þjóðarinnar og sprengingin í ferðaþjónustu er tekin með í reikninginn blasir við enn dekkri mynd, mynd af fjársvelti opinbera heilbrigðiskerfisins. 

Minna varið til spítalaþjónustu en í síðasta góðæri

Miðað við verðlag dagsins í dag varði hið opinbera 390 þúsund krónum á hvern einstaking til sjúkrahúsaþjónustu í góðærinu árið 2007 en aðeins 361 þúsund krónum í yfirstandandi góðæri árið 2017. Annað er upp á teningnum hvað varðar útgjöld hins opinbera til sérfræðilækna á einkastofum, en þau hafa aukist úr 24 þúsund krónum upp í 31 þúsund milli áranna 2007 og 2017. Þarna birtist rekstrarlega hliðin á einkavæðingu íslensks heilbrigðiskerfisins. 

Hin hliðin, fjármögnunarhliðin, sést best með því að bera saman heilbrigðisútgjöld hins opinbera og heilbrigðisútgjöld heimila, hvort tveggja staðvirt á mann.

Á góðærisárinu 2007 námu heildarútgjöld hins opinbera til heilbrigðismála, deilt niður á mannfjölda, 573 þúsund krónum. Lægst voru þau árið 2012, 487 þúsund krónur, en jukust svo jafnt og þétt í uppsveiflunni.

Engu að síður námu raunútgjöld hins opinbera til heilbrigðismála aðeins 546 þúsund krónum á hvern Íslending í yfirstandi góðæri árið 2017. Heilbrigðisútgjöld heimila hafa hins vegar aukist nær undantekningalaust á hverju einasta ári frá aldamótum, náðu hámarki í fyrra og voru þá um 12 prósentum hærri en árið 2007. 

Þannig virkar einkavæðing íslenska heilbrigðiskerfisins. Æ meira opinberu fé er varið til einkarekinnar þjónustu meðan spítalarnir sitja eftir. Raunútgjöld hins opinbera til heilbrigðiskerfisins í heild dragast saman meðan raunútgjöld heimila vegna heilbrigðisþjónustu aukast ár frá ári.